摘要：本文提供了一份最新儿科完整病历范文，旨在关注儿童健康成长，守护儿童健康之路。该病历范文详细记录了儿童的病史、体格检查、诊断及治疗过程，为医生全面了解儿童健康状况提供了重要依据。通过规范的病历记录，有助于及时发现儿童健康问题，采取有效的治疗措施，确保儿童健康成长。

文章目录概览：

病历基本信息

1、患者姓名：小明

2、性别：男

3、年龄：五岁半

4、就诊日期：XXXX年XX月XX日

5、主诉：持续咳嗽、发热三天。

病史记录

1、现病史：三天前，无明显诱因下，小明出现咳嗽症状，初为干咳，随后有痰，伴随发热，最高体温达39℃，出现乏力、食欲不振，精神状况较差，症状未自行缓解，遂至医院就诊。

2、既往史：患者既往身体健康，无重大疾病史，足月顺产，母乳喂养至一岁，疫苗接种齐全，家族中无遗传病史。

体格检查

1、体温：38.5℃

2、脉搏：100次/分

3、呼吸：24次/分

4、血压：未测量（由于患儿年龄较小）

5、一般情况：精神稍差，面色苍白，咽部充血，双肺可闻及湿性啰音，心腹部检查未见异常。

辅助检查

1、血常规检查：白细胞计数偏高，提示感染。

2、尿常规检查：无异常。

3、胸部X线检查：双肺纹理增多，提示肺部感染。

诊断分析

综合患者的病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为急性支气管炎，考虑到患者年龄较小，免疫力较弱，容易受到感染侵袭，结合其咳嗽、发热等症状及双肺湿性啰音体征，做出以上诊断。

治疗方案

1、一般治疗：保持室内空气流通，维持适宜的温度和湿度，鼓励患儿多饮温水，确保充足的休息和睡眠。

2、药物治疗：给予抗生素抗感染治疗，以及对症治疗，如解热镇痛药、止咳药等，具体药物及剂量需根据患者病情及医生建议进行调整。

3、密切观察：密切监视患儿病情变化，如体温、咳嗽等症状是否缓解，以及是否有并发症出现。

护理建议

1、饮食护理：鼓励患儿食用营养丰富、易消化的食物，避免刺激性食物。

2、呼吸道护理：帮助患儿排痰，保持呼吸道通畅。

3、发热护理：密切监视患儿体温变化，采取适当的降温措施。

4、心理护理：关注患儿心理状况，给予关爱和支持，减轻其焦虑和恐惧。

健康教育

1、教育家长如何预防呼吸道感染，如保持室内空气流通、加强锻炼、均衡饮食等。

2、提醒家长关注患儿病情变化，如有异常，及时就医。

3、宣传儿童健康知识，提高家长及儿童的健康意识。

随访计划

1、治疗期间：每周进行一次电话随访，了解患儿病情，指导家长进行护理和用药。

2、治愈后：每月进行一次电话随访，了解患儿恢复情况，提供健康咨询和建议，如有需要，可安排复查。

本次病历详细记录了小明的就医经历，通过全面的病史记录、体格检查和辅助检查，最终确诊为急性支气管炎，经过治疗、护理和健康教育，希望小明能够顺利康复，我们也希望通过这次病历范文，为广大家长和儿童提供关于儿科疾病的知识和信息，以提高儿童健康水平，我们将继续关注儿童健康领域的发展，为大家提供更多实用的健康知识和信息。